E-zwolnienie L4 bez wychodzenia z domu l nawet w 15 minut! MojaRecepta24.pl

1. Podaj daty zwoInienia *

Od:

Do:

2. Forma zatrudnienia

2.1. Podaj NIP pracodawcy

2.1. Podaj nazwę placówki

2.1. Podaj nazwę uczelni/szkoły

3. Podaj dolegliwości lub powód konsultacji

4. Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Uzupełnij dane osobowe

Imię

Nazwisko

PESEL (opcjonalne)

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

Wybierz płeć (opcjonalne)

Data urodzenia (opcjonalne)

Kraj (obywatelstwo) (opcjonalne)

Numer paszportu (opcjonalne)

Kraj / region (opcjonalne)

Ulica

Numer domu / mieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Adres e-mail

Numer telefonu

Zaznacz wszystkie (opcjonalne)

Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza Iekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).

Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia; Iekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-rесерty, e-skierowania lub e-zwoInienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych Ieków.

Chcę otrzymywać informacje na temat produktów i usług oferowanych przez TELEMED drogą eIektroniczną, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu. (opcjonalne)

Typ wizyty

E-zwoInienia

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie